| Ugo Boggi insegna Chirurgia Generale all’univeristà di Pisa, dirige l’U.O. di Chirurgia nell’Uremico e nel Diabetico, ed è responsabile dei programmi di trapianto di rene, di pancreas, e di pancreas-rene dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana. Ha pubblicato un libro I trapianti di pancreas e 30 articoli soprattutto su questi temi. Il chirurgo, nato a Carrara nel 1 965, oltre ad aver trapiantato come primo operatore oltre 800 organi (rene, pancreas e fegato) sia da donatore vivente (rene) che da donatore cadavere (rene, pancreas e fegato). |
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 | Trapianti, una opzione da tenere presente
I progressi nelle tecniche chirurgiche e soprattutto nelle terapie immunologiche rendono interessante – a parere dei suoi sostenitori – la soluzione del trapianto, non solo di rene e pancreas, ma anche di solo pancreas.
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Nel lungo periodo, una persona con
diabete Tipo 1 può sviluppare
complicanze, la cui frequenza e gravità varia anche in base alla predisposizione genetica individuale. «È chiaro che quanto più il paziente segue con scrupolo la terapia e le norme di vita – dieta ed attività fisica innanzitutto – tanto minore è il rischio di sviluppare complicanze e che queste si aggravino rapidamente», afferma Ugo Boggi docente di Chirurgia all’università di Pisa, «ma è anche facile capire come le complicanze croniche si manifestino spesso dopo alcuni decenni di diabete».
Sulla carta in questi casi il trapianto di
pancreas è una opzione terapeutica a disposizione del diabetologo, «il trapianto ripristina il patrimonio di beta cellule e con esso la produzione endogena di
insulina che, diversamente dalla somministrazione con iniezioni, avviene in modo fisiologico e quindi autoregolato in base ai livelli di
glicemia», nota Boggi, che ha effettuato circa 250 trapianti di pancreas, affermandosi il chirurgo Italiano con maggior esperienza operatoria diretta in questo tipo di intervento, «di conseguenza l’evoluzione delle complicanze del diabete solitamente rallenta e talvolta può migliorare. È questo il caso della
neuropatia, della
nefropatia, e della
retinopatia. Per sperare in un miglioramento, però, è necessario che il trapianto venga effettuato quando la gravità di queste complicanze non è eccessiva. Oltre un certo limite di gravità anche il trapianto arriva tardi. A mio parere il trapianto non dovrebbe essere (più) visto come una estrema ratio, piuttosto come una terapia possibile di cui avvalersi nel momento più opportuno».
Quali sono nel lungo periodo i risultati ottenuti dai trapianti effettuati?
Il trapianto è una terapia ‘concreta’ che è certamente uscita dalla fase ‘sperimentale’. Per il pancreas, non diversamente dal rene, dal fegato, o dal cuore, il risultato a lungo termine del trapianto non è positivo nel 100% dei pazienti. La valenza funzionale del trapianto di pancreas, come quella del trapianto degli altri organi, si misura quindi in percentuale di sopravvivenza del paziente e di funzione dell’organo dopo il trapianto. Considerando che il primo anno dopo il trapianto è quello più delicato – maggior rischio di rigetto, maggior rischio di complicanze in generale – un elemento importante è valutare questi parametri ad 1 anno. Per il trapianto di solo pancreas, possibile nei diabetici che hanno ancora una buona funzione renale, la sopravvivenza del paziente a 1 anno è eccellente (circa 98%). Nell’85-90% dei casi il paziente può fare a meno di assumere insulina. Per il trapianto di rene e pancreas (SPK) la sopravvivenza del paziente ad 1 anno è del 95% e può fare praticamente sempre a meno dell’insulina. I risultati sono quindi buoni - forse ottimi.
È possibile paragonare l’opzione terapeutica classica (l’insulina) e il trapianto?
Si, è stato fatto con il ‘Pancrea study’, uno studio internazionale molto difficile da organizzare e da coordinare ma se avrà successo potrà dimostrare se, quanto, quando, ed in quali pazienti il trapianto di solo pancreas è vantaggioso rispetto alla
terapia insulinica intensiva. Lo studio è in fase avanzata di preparazione e speriamo possa essere avviato entro fine anno. Per essere completato e per avere i dati di follow-up, cioè di controllo nel tempo, sarà necessario aspettare alcuni anni – diciamo i primi risultati fra 3-4 anni e quelli quasi definitivi fra 6-7 anni. Se i risultati saranno quelli attesi, lo studio ci aiuterà a diffondere la ‘cultura’ del trapianto tra i diabetologi. E non solo fra loro. Il trapianto del pancreas è certamente delicato ed assorbe molte risorse (umane ed economiche). Quindi, spesso, anche i centri di trapianto hanno investito sul pancreas meno rispetto a quanto hanno fatto ad esempio sul rene. La situazione però è in miglioramento.
Il trapianto prevede una terapia a vita a base di immunosoppressori. Si è detto molto sulla pericolosità di queste terapie, poiché, come tutti i farmaci, gli immunosoppressori hanno effetti collaterali. Inoltre, essendo questa la loro azione specifica, riducono le difese dell’organismo potendo facilitare lo sviluppo di infezioni e neoplasie.
La maggior parte dei dati negativi legati all’assunzione cronica di immunosoppressori si riferisce ad esperienze di alcuni anni or sono quando, soprattutto nella prima fase post-trapianto, venivano usati farmaci diversi da quelli oggi disponibili. Essendo questi vecchi farmaci poco selettivi e quindi meno efficaci, venivano usati ad alte dosi. Oggi, addirittura, esistono farmaci immunosoppressori, come il sirolimo e l’everolimo, che sono anti-tumorali, cioè vengono usati anche nella cura delle neoplasie. Altri farmaci, come il campath, sono primariamente anti-tumorali di cui, recentemente, sono state scoperte le proprietà immunosoppressive di cui possono giovarsi i pazienti trapiantati. Sul piano della qualità della vita del paziente è vero che attualmente la terapia immunosoppressiva è costituita da alcuni farmaci (pillole) che devono essere assunti quotidianamente. Ma sono già in fase avanzata di sperimentazione (cioè in sperimentazione clinica) farmaci che possono essere assunti con cadenza mensile e, potenzialmente, in monoterapia.
La ricerca sui farmaci immunosoppressori sta facendo molto per rendere più interessante l’opzione chirurgica…
La ricerca mira ad avere farmaci meno tossici e più efficaci innanzitutto e, idealmente, farmaci che possano indurre una vera tolleranza biologica. Non credo, però, che la tolleranza sia una realtà di domani, anche se lo spero. Vorrei aggiungere una considerazione, però: aspettare un futuro (troppo) migliore può non farci vedere un presente già buono o, quantomeno, accettabile. Non vorrei che qualche paziente aspettando questo futuro perdesse oggi le sue concrete possibilità di cura. Il diabete è una malattia seria e l’evoluzione delle sue complicanze può rendere il paziente non più trapiantabile in un arco di tempo anche relativamente breve.
Chi può chiedere il trapianto?
Possono chiedere un incontro perlomeno di orientamento con la commissione medica tutti coloro che, diabetici di tipo insulino-dipendente, desiderino avere informazioni sul trapianto di pancreas e sulle altre terapie trapiantologiche rivolte allo stesso scopo (trapianto di isole pancreatiche e trapianto di cellule staminali). Sarebbe opportuno che lo chiedessero coloro che hanno diabete Tipo 1 e nefropatia diabetica conclamata (anche se non ancora in dialisi). Sarebbe fortemente consigliabile che lo chiedessero coloro che hanno complicanze croniche in evoluzione, nonostante una buona
compliance alla terapia insulinica. Potrebbe essere consigliabile che lo chiedessero coloro che, nonostante le migliori attenzioni terapeutiche, hanno un diabete così instabile da mettere a rischio la propria o l’altrui incolumità: penso a episodi di
ipoglicemia, soprattutto se non avvertiti.
Quali sono le procedure per accedere al trapianto?
Parlo della mia realtà: al Centro trapianti di Pisa, è necessario essere innanzitutto essere valutati da una commissione medica multidisciplinare, composta da Diabetologo, Neurologo, Cardiologo, Anestesista, Psicologo e Chirurgo dei trapianti. In un primo momento la commissione verifica che esistano le indicazioni mediche al trapianto di pancreas (o di rene-pancreas), fornisce al paziente le informazioni necessarie affinché possa meglio comprendere le finalità di questa complessa terapia, le necessità future, i benefici attesi, e gli effetti collaterali. Vengono poi programmati gli accertamenti eventualmente necessari. Al termine di questo percorso il paziente torna alla Commissione per una valutazione finale (o per una rivalutazione in itinere, se necessaria). Tenendo presente il convincimento che il paziente avrà avuto modo di maturare nel frattempo.
A quel punto si entra in una lista di attesa, immagino…
Sì, e se il trapianto non avviene in tempi rapidi, cosa che, ovviamente, non è prevedibile, sarà poi necessario periodicamente eseguire alcuni accertamenti per rimanere nella lista cosiddetta attiva.
tratto dal sito www.dm1.it
