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A scuola in equilibrio


Antonino Crinò, diabetologo ed endocrinologo pediatra, è responsabile della Struttura Semplice di Patologia Endocrina Autoimmune presso l'Unità Operativa di Pediatria dell’Ospedale Bambino Gesù della sede di Palidoro (Roma).

Finché un bambino o un ragazzo sta a casa, è sicuramente più facile raggiungere un buon equilibrio glicemico. Ci possono essere delle eccezioni, ma la presenza dei genitori, e comunque la possibilità di fare i controlli e le iniezioni di insulina (‘sorvegliati’) e con la necessaria strumentazione e privacy risolve molti problemi. A casa inoltre l’alimentazione è generalmente più controllata.

Diverso è il discorso quando il bambino o il ragazzo va a scuola.
Bisogna evitare che parte di quelle ore, trascorse in classe, corrispondano a periodi di iperglicemia, che andrebbero a peggiorare il controllo glico-metabolico e a incrementare il valore della emoglobina glicosilata; d'altra parte è opportuno evitare sia le ipoglicemie lievi, che inciderebbero sulla attenzione e sulla performance scolastica, sia le serie crisi ipoglicemiche, magari facili da risolvere ma con importante impatto psicologico e sociale.

Come fare? La risposta valida per tutti non esiste. Se l'obiettivo è eguale per tutti, le risorse a disposizione sono diverse caso per caso e in base all’età del paziente.
Occorre quindi passare in rassegna le risorse e gli ostacoli che si presentano e su questa base decidere la strategia terapeutica più adatta.
La terapia migliore è infatti quella che può essere messa concretamente in atto, e non quella descritta nei libri e nei manuali. Cosa intendo dire per 'risorse'?
Prima di tutto la capacità concreta di eseguire autonomamente l’autocontrollo da parte del bambino o del ragazzo e la sua motivazione a gestire la malattia.
Il bambino o il ragazzo sa misurare la sua glicemia? E sa come reagire di conseguenza? È in grado di farsi una iniezione di insulina? Anche di misurare una dose? Ma questo non basta, occorre valutare il tipo di aiuto (o di ostacolo) che proviene dal contesto.

Conosco situazioni ideali dove i bambini possono contare sulla collaborazione di un adulto che li aiuta nelle iniezioni e sulla disponibilità di spazi appositi e invece altri contesti nei quali non è permesso durante la lezione nemmeno di alzarsi per andare in bagno a misurare la glicemia o ad assumere degli zuccheri per correggere una ipoglicemia.

Occorre ovviamente fare di tutto perché la scuola svolga appieno la sua funzione, creando il contesto adeguato alle esigenze dell'alunno con il diabete, ma non è questo il tema del mio intervento. Facciamo finta che le situazioni siano dati di fatto che non possono essere modificati.

Un altro aspetto da considerare è il tipo di orario scolastico. Alcuni alunni vanno a scuola solo la mattina a volte con un rientro nel pomeriggio, altri restano a scuola tutto il giorno. Non mancano poi i ragazzi, che frequentando una scuola superiore situata a distanza di un'ora o un'ora e mezza da casa, fanno la prima colazione alle ore 6 del mattino e rientrano a casa alle ore 18. Occorre anche sapere che tipo di attività fisica è prevista durante l’orario scolastico. Generalmente la mattina i bambini che fanno il tempo pieno sono più sedentari e sollecitati sul piano intellettivo mentre nel pomeriggio ci si dà maggiormente ad attività fisiche o comunque si è meno sedentari (corsi di musica, teatro, altre attività ludiche).

Utilizzando un analogo di insulina lenta la sera si garantisce comunque una insulinizzazione basale al bambino nelle ore della mattina almeno fino al primo pomeriggio. In tal modo non c'è rischio che il bambino arrivi a fine mattinata in carenza di insulina.

Una classica terapia basal/bolus che associa all'analogo lento degli analoghi rapidi di insulina prima dei pasti potrebbe però non essere adatta nel bambino in quanto l’analogo rapido ha una breve durata di azione. Se il paziente non ha più una funzionalità pancreatica noi proponiamo spesso prima di colazione di assumere insulina pronta o miscelata, in modo da garantire una corretta insulinizzazione lungo tutta la mattina. Questo consente ai bambini di fare - come tutti gli altri - uno spuntino a metà mattina anche a base di carboidrati prevenendo così gli eventi ipoglicemici. L'alternativa sarebbe quella di chiedere al bambino di somministrarsi autonomamente qualche unità di analogo rapido prima della merenda. Lo si può chiedere a chi utilizza un microinfusore da insulina ma non è realistico proporre a un bambino o a un ragazzo di iniziare l'agognato intervallo andando in bagno (pieno di compagni) per farsi una iniezione.

Per i ragazzi che escono da casa alle 6-6.30 del mattino e magari pranzano sette ore dopo non è possibile dare una soluzione valida in tutti i casi. Per fortuna stiamo parlando di scuole medie e quindi di ragazzi che possono modulare con attenzione gli spuntini in modo da non finire in ipoglicemia nemmeno se a colazione hanno somministrato una insulina lenta.

Purtroppo a questa età si associa anche frequentemente il fenomeno alba che potrebbe richiedere al risveglio un aumento delle dosi usuali di insulina. Ad ogni modo il diabetologo ha oggi molte soluzioni terapeutiche a disposizione per utilizzare schemi di trattamento insulinico differenziati per ciascun paziente (insuline premiscelate, analoghi e i nuovi analoghi 'pseudo miscelati').

Cosa succede quando il bambino pranza a scuola?
Ovviamente deve essere in grado di farsi una iniezione, altrimenti occorre l’aiuto di qualcuno. Deve anche saper calcolare la dose? Sarebbe meglio.
Oggi nella maggior parte della realtà le scuole propongono una alimentazione abbastanza equilibrata sotto il profilo nutrizionale ed è possibile conoscere in anticipo il menù e a volte perfino il contenuto in carboidrati. Il problema è che non sempre i bambini mangiano tutto e solo quello che viene messo loro nel piatto. Qualcuno salta parte del pasto e qualcuno mangia anche il piatto del vicino. Il bambino deve essere in grado di capire che saltare il piatto di riso non è la stessa cosa che rinunciare alla fettina di pollo. Sapendo quali saranno i piatti più spesso proposti a scuola i genitori, magari aiutati dalla dietista, possono fare insieme al bambino delle simulazioni e trovare insieme delle soluzioni.

L'analogo rapido che viene consigliato agli adulti sarebbe una buona soluzione perché consente al bambino di fare l'iniezione a pranzo iniziato sulla base dei carboidrati effettivamente assunti. Può andare bene anche per un ragazzo se torna a casa per le 4-5 del pomeriggio e non fa esercizio fisico. Se invece torna a casa più tardi o fa sport nel pomeriggio, forse sarebbe meglio una insulina pronta o una premiscelata.

Una volta definito lo schema-base occorre prevedere uno schema di riserva nelle giornate in cui è prevista l'attività fisica. In un'ora di ginnastica un bambino o un ragazzo possono consumare significative quantità di zuccheri per non andare in ipoglicemia. Una 'terza ora' di ginnastica rischia di determinare una importante iperglicemia in un bambino che ha fatto un analogo rapido a colazione.

Difficile? Un po' sì, ma non impossibile. All'inizio di ogni nuovo ciclo scolastico (asilo, elementari medie e liceo) è necessario prevedere un incontro con il diabetologo per definire la strategia e lo schema insulinico più opportuno. È necessario intensificare i controlli in una prima fase per una migliore ottimizzazione della terapia. Sarebbe utile anche un incontro con l’insegnante scolastico.
Bisogna tenere presente che la terapia insulinica deve adattarsi alla persona e alle sue esigenze, sia fisiologiche e sia psicologiche, che sono in grande sintesi l'esigenza sacrosanta di fare una vita come quella degli altri.
I vari controlli e le iniezioni di insulina devono permettere di realizzare questo obiettivo e non di ostacolarlo.

tratto dal sito www.dm1.it